Plano de saúde é obrigado a custear tratamento de criança com autismo e pagar R$ 10 mil à família; entenda

Família de Bertioga (SP) acionou a Justiça após o plano de saúde oferecer apenas uma opção de tratamento em Santos (SP). O trajeto de ida e volta demoraria aproximadamente 5h. Criança, diagnosticada com TEA, faz tratamento em clínica particular, custeado pelo plano de saúde

Arquivo Pessoal

A Justiça de Bertioga, no litoral de São Paulo, determinou que um plano de saúde pague o tratamento multidisciplinar a uma criança, de 5 anos, com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e pague R$ 10 mil à família por danos morais. A decisão foi dada após a empresa ter dado apenas uma opção de tratamento em Santos (SP), o que levaria 5h de deslocamento em transporte público.

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"Ficaria bem difícil de levá-lo, fora que ele iria ficar super nervoso e sem rotina por conta da escolinha", contou a mãe Edjane Bezerra de Medeiros, de 27 anos, que pensou em desistir do tratamento do filho, mas foi incentivada por outras mulheres que enfrentam a mesma batalha a lutar pelos direitos.

O filho, Pedro Medeiros, foi diagnosticado com TEA no final de 2022 por um médico neurologista, e o profissional emitiu um laudo de urgência para início do tratamento. A mãe contou ao g1 tê-lo levado à consulta ao notar que a criança apresentava atraso na fala e dificuldade de interagir socialmente.

Uma opção de tratamento

Com o diagnóstico e pedido médico em mãos, Edjane contou ter acionado imediatamente o plano Ana Costa Saúde que, de acordo com ela, deu apenas uma opção. "O plano falou que só teria uma clínica em Santos. Não teria outro lugar, ou seja, faz lá ou não faz em lugar nenhum".

Angustiada, ela contou à equipe de reportagem que compartilhou a situação nas redes sociais, quando falou que desistiria do tratamento pelos dificuldade e transtornos que o filho passaria. A mulher, porém, mudou de ideia devido aos comentários a incentivando acionar a Justiça.

Briga na justiça

De acordo com o advogado da família, Mario Bernardes, a clínica especializada no tratamento de crianças com TEA mais próxima da casa da família fica na cidade vizinha, em Guarujá (SP). Mas, por não ser credenciada, o convênio está pagando.

Apesar de não ser na cidade onde moram, o trajeto não leva nem uma hora. Agora, custeado pelo plano de saúde, Pedro faz tratamento com psicóloga, psicopedagoga, Terapeuta Ocupacional (TO) e fonoaudióloga.

"A qualidade de vida melhorou 100%. O Pedro não falava nada, o máximo era 'mama' e 'papa'. Agora, ele canta, brinca muito com outras crianças e isso tudo depois das terapias [...]. Se dependesse do plano, o meu filho hoje não estaria falando e não ia ter tratamento", afirmou Edjane.

O advogado explicou à equipe de reportagem que o plano de saúde recorreu da decisão, mas, enquanto o recurso não é analisado, a empresa continua com a responsabilidade de cumprir a determinação de 1ª instância: pagar pelo tratamento e os danos morais.

Mãe afirmou que criança de Bertioga (SP), diagnosticada com TEA, melhorou após o início das terapias

Arquivo Pessoal

Plano de saúde

No documento da sentença, a juíza da 1ª Vara Cível de Bertioga, Thais Esteves, afirmou que a alegação do convênio foi de que o método ABA (sigla em inglês para Applied Behavior Analysis, que significa Análise Aplicada do Comportamento), prescrito para Pedro não é listado na Agência Nacional de Saúde (ANS).

A juíza constatou a alegação e disse que trata-se de uma relação de consumo. "O contrato [...] garante ao requerente [Pedro] cobertura médico hospitalar para tratamento de doenças. Portanto, o tratamento, que [o paciente] deve ser submetido, deve possuir a necessária cobertura", apontou na decisão.

Em nota, o plano Ana Costa Saúde afirmou que o paciente realiza o tratamento no Centro de Reabilitação Neurológica Matheus Alvares, em Guarujá, com carga horária de 10 horas semanais.

A empresa, no entanto, não respondeu os questionamentos da equipe de reportagem sobre o motivo da recusa em custear o tratamento antes da ação judicial.

Entenda as regras

De acordo com a advogada especialista em Direito da Saúde, Gabriela Guerra, a lei determina que se não há um profissional capacitado para a necessidade do paciente na rede credenciada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento na cidade onde a pessoa mora.

Desde 2022, de acordo com a especialista, a Agência Reguladora dos Planos de Saúde determinou que a terapia das crianças com autismo deve acontecer de forma ilimitada, ou seja, sem limites de número de sessões.

"O que o médico prescrever, justificando a necessidade para aquele paciente, é possível conseguir na Justiça", afirmou a advogada.

Gabriela acrescentou que o único serviço que a Justiça não autoriza o plano de saúde pagar é o Acompanhamento Terapêutico (AT), porém ainda há exceções. O paciente deve provar que precisa para desenvolvimento neuromotor e não para fins educativos.

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